マルファン ネットワーク ジャパン
郵便会員 入会申込み

□ 契約できるのは18歳以上です。18歳未満の方は保護者の方がご記入ください。

入会届・入会アンケート
<郵便会員 ファックス、郵送用>

この届けを印刷して、□の部分の該当するものをチェックしてください)
運営上必要となりますので、全ての項目を御記入ください。
    
1.   (フリガナ)
○登録者の氏名:
(18歳以上のマルファン本人または保護者の名前をお書きください)
氏名の表記方法(会員一覧表や掲示板への寄稿で用います)
 □ハンドル名(ペンネーム)【            】で表記。
 □実名表記で良い。 
 (郵便会員ご希望の方も必ずどちらかお選びください)
○住所:〒    

○電話:
○FAX
(お持ちの場合):
○職業:
○生年月日
(西暦):
○性別:
○マルファンの方との関係

 □本人
 □家族のなかで【続柄             】がマルファン
 □医療関係者 
 □その他【          】
  
2.
○機関誌等の郵送先の指定

(郵便物には事務局住所と差出人名「MNJ」のみが記入されて届きます。)
 □郵送不要
 □上記住所に郵送希望
 □次の住所に郵送希望 
 【                                     】 

○ホームページ閲覧に関する質問です。
MNJのホームページのダイジェスト版の
 □郵送希望する □郵送はいらない
(ダイジェスト版とは、ホームページで更新された情報や、会員専用の交流
 のための掲示板の内容を編集したもので、定期的に郵送されます)

3.
○MNJ入会の入会の経緯ついてお聞きします(複数選択可)

 □インターネットのホームページを見つけた
 □医療関係者(医師、看護師等)からの情報
 □知人からの情報
 □その他

MNJ入会の目的についてお聞きします(複数選択可)
 □マルファン症候群についての情報を得るため
 □MNJメンバーと、実際に会ったり話をして交流するため
 □その他【              】

4.
MNJからの交流会等の連絡方法(複数選択可)
 □電話
 □ファックス
 □Eメール
 □文書(郵便) 【                宛】
 □その他 【                     】

5.
MNJの運営にご協力いただく趣旨で会員には年会費をお願いして
います
○会費 (1口 3,000円、口数は任意)
 【    】口、  【       】円 を郵便局に
【  月  日】に □振込済み □振込予定 □郵便小為替同封
(事務局に郵便小為替を送付して下さっても受け付けます)
○3月入会者の方へ
 □今期入会扱いとし機関誌を郵送希望
  (4月に新たに会費の納入をお願いします)
 □4月からの来期扱いとし今期の機関誌は必要ありません
  (機関誌等郵便物以外のサービスは登録後すぐに受けられます)

6.
入会されると交流を円滑に進めるためホームページに自己紹介を掲載しています。自己紹介は会員のみが読むことが出来ます。差し支えない範囲でお答え下さい。

             >自己紹介はこんな感じです
○自己紹介

 

 


○得意なこと

 

 


○MNJへのメッセージ

 

 


○MNJやマルファンの仲間に貢献できそうなこと

 

 


○その他、お気づきのことを何でもお書きください

 

 

 


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登録者自身がマルファンでない場合、マルファンである家族の情報について必ず以下にご記入ください。
         (フリガナ)
○マルファン本人の氏名:

○職業:
○生年月日:
○性別:
○代表登録者とのかかわり

【代表登録者は私の            】です
○E-mailアドレスがあれば
E-mail 【                            】

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<3月に入会される方の特例>

年度の扱いについて以下のどれかをお選びください。
□ 今年度入会     □ 次年度入会     □ 3月ではない

今年度入会…今期発行された機関誌をお送りします。4月に新年度会費を別途頂きます。
次年度入会…今期発行された機関誌はお送りしません。4月に新年度会費を頂きません。
※次年度に発行される機関誌はどちらの場合もお送りします。


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最後に会費の振込予定日をお答えください
【    月    日】



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