入会届・入会アンケート
<郵便会員 ファックス、郵送用>
この届けを印刷して、□の部分の該当するものをチェックしてください)
運営上必要となりますので、全ての項目を御記入ください。
1. (フリガナ)
○登録者の氏名:
(18歳以上のマルファン本人または保護者の名前をお書きください)
○氏名の表記方法(会員一覧表や掲示板への寄稿で用います)
□ハンドル名(ペンネーム)【 】で表記。
□実名表記で良い。
(郵便会員ご希望の方も必ずどちらかお選びください)
○住所:〒
○電話:
○FAX(お持ちの場合):
○職業:
○生年月日(西暦):
○性別:
○マルファンの方との関係
□本人
□家族のなかで【続柄 】がマルファン
□医療関係者
□その他【 】
2.
○機関誌等の郵送先の指定
(郵便物には事務局住所と差出人名「MNJ」のみが記入されて届きます。)
□郵送不要
□上記住所に郵送希望
□次の住所に郵送希望
【 】
○ホームページ閲覧に関する質問です。
MNJのホームページのダイジェスト版の
□郵送希望する □郵送はいらない
(ダイジェスト版とは、ホームページで更新された情報や、会員専用の交流
のための掲示板の内容を編集したもので、定期的に郵送されます)
3.
○MNJ入会の入会の経緯ついてお聞きします(複数選択可)
□インターネットのホームページを見つけた
□医療関係者(医師、看護師等)からの情報
□知人からの情報
□その他
○MNJ入会の目的についてお聞きします(複数選択可)
□マルファン症候群についての情報を得るため
□MNJメンバーと、実際に会ったり話をして交流するため
□その他【 】
4.
○MNJからの交流会等の連絡方法(複数選択可)
□電話
□ファックス
□Eメール
□文書(郵便) 【 宛】
□その他 【 】
5.
MNJの運営にご協力いただく趣旨で会員には年会費をお願いしています
○会費 (1口 3,000円、口数は任意)
【 】口、 【 】円 を郵便局に
【 月 日】に □振込済み □振込予定 □郵便小為替同封
(事務局に郵便小為替を送付して下さっても受け付けます)
○3月入会者の方へ
□今期入会扱いとし機関誌を郵送希望
(4月に新たに会費の納入をお願いします)
□4月からの来期扱いとし今期の機関誌は必要ありません
(機関誌等郵便物以外のサービスは登録後すぐに受けられます)
6.
入会されると交流を円滑に進めるためホームページに自己紹介を掲載しています。自己紹介は会員のみが読むことが出来ます。差し支えない範囲でお答え下さい。
>自己紹介はこんな感じです
○自己紹介
○得意なこと
○MNJへのメッセージ
○MNJやマルファンの仲間に貢献できそうなこと
○その他、お気づきのことを何でもお書きください
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登録者自身がマルファンでない場合、マルファンである家族の情報について必ず以下にご記入ください。
(フリガナ)
○マルファン本人の氏名:
○職業:
○生年月日:
○性別:
○代表登録者とのかかわり
【代表登録者は私の 】です
○E-mailアドレスがあれば
E-mail 【 】
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<3月に入会される方の特例>
年度の扱いについて以下のどれかをお選びください。
□ 今年度入会 □ 次年度入会 □ 3月ではない
今年度入会…今期発行された機関誌をお送りします。4月に新年度会費を別途頂きます。
次年度入会…今期発行された機関誌はお送りしません。4月に新年度会費を頂きません。
※次年度に発行される機関誌はどちらの場合もお送りします。
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最後に会費の振込予定日をお答えください
【 月 日】
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