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マルファン ネットワーク ジャパン
賛助会員 入会届書式

入会届・入会アンケート
<Eメール、ファックス、郵送用>
この届けは、カット&ペーストして電子メールで返信するのに最適なように、すべてテキストで記述しています。電子メールで返信する場合、○の部分は、該当するもの以外を消去してお送りください。また、ファックス、郵送で返信される方は、印刷して、○の部分の該当するものをチェックしてください)
[送付先]
郵送 : 〒468-0049 愛知県名古屋市天白区福池1-17-1
          マルファンネットワークジャパン 事務局
FAX : 052-831-8413
メール : info@marfan.gr.jp

年会費 振り込み (一口3000円)

[振込先]

◆ ゆうちょ銀行 ◆
口座番号 : 10370 ‐ 60968171
加入者名 : マルファンネットワークジャパン
  振り込み方法

 ※他金融機関からの振込
  振込先
  《店名》〇三八(ゼロサンハチ)
  《店番》038
  《預金種目》普通預金
  《口座番号》6096817

◆ みずほ銀行 ◆
武蔵小杉支店
普通 2838791
口座名義 マルファンネットワークジャパン

 


会期は4月から3月までとなっています。年度の途中での入会でも、年会費という形で3000円を頂いていますので、ご了承ください。


MNJへの入会は、入会届・年会費振込の両方を確認した後1週間〜2週間で、事務局よりメールまたは郵便にて入会のご案内が届きます。2週間経ってもメールが届かない場合、事務局までご連絡ください。

1. (フリガナ)
□登録者の氏名:           
□住所:〒    
□電話:
□FAX:
□E-mail:
□職業:
□勤務先

□生年月日:
□性別:
□マルファンとの関わり

 ○医療関係者 
 ○学校関係者
 ○友人 
 ○医薬品会社
 ○その他【          】
  
2.
□機関誌等の郵送先の指定

 ○上記住所に郵送希望
 ○次の住所に郵送希望 
 【                            】 

 
3.
□MNJからの連絡方法(どの方法なら確実に伝達できますか。当てはまるもの全て選択してください。)
 ○Eメール
 ○電話
 ○ファックス
 ○文書(郵便) 【                宛】
 ○その他 【                     】

4.
MNJの運営にご協力いただく趣旨で会員には年会費をお願いして
います。
□会費 (1口 3,000円)
 【    】口、  【       】円 を郵便局に
【  月  日】に ○振込済み ○振込予定 ○郵便小為替同封
(事務局に郵便小為替を送付して下さっても受け付けます。)
□3月入会者の方へ
 ○今期入会扱いとし機関誌を郵送希望
  (4月に新たに会費の納入をお願いします。)
 ○4月からの来期扱いとし今期の機関誌は必要ありません。
5.
MNJを知った経緯は?

 ○インターネットのホームページを見つけた。
 ○医療関係者【       】からの情報。
 ○知人からの情報。
 ○患者会要覧などを見て。分かれば書籍名を教えて下さい【       】
 ○その他【            】

6.
差し支えない範囲でお答え下さい。

□自己紹介



□MNJへのメッセージ



□MNJやマルファン症候群に対して貢献できそうなことがあれば



□その他、お気づきのことを何でもお書きください




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