賛助会員 入会届書式 |
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1. (フリガナ) □登録者の氏名: □住所:〒 □電話: □FAX: □E-mail: □職業: □勤務先: □生年月日: □性別: □マルファンとの関わり ○医療関係者 ○学校関係者 ○友人 ○医薬品会社 ○その他【 】 2. □機関誌等の郵送先の指定 ○上記住所に郵送希望 ○次の住所に郵送希望 【 】 3. □MNJからの連絡方法(どの方法なら確実に伝達できますか。当てはまるもの全て選択してください。) ○Eメール ○電話 ○ファックス ○文書(郵便) 【 宛】 ○その他 【 】 4. MNJの運営にご協力いただく趣旨で会員には年会費をお願いしています。 □会費 (1口 3,000円) 【 】口、 【 】円 を郵便局に 【 月 日】に ○振込済み ○振込予定 ○郵便小為替同封 (事務局に郵便小為替を送付して下さっても受け付けます。) □3月入会者の方へ ○今期入会扱いとし機関誌を郵送希望 (4月に新たに会費の納入をお願いします。) ○4月からの来期扱いとし今期の機関誌は必要ありません。 5. MNJを知った経緯は? ○インターネットのホームページを見つけた。 ○医療関係者【 】からの情報。 ○知人からの情報。 ○患者会要覧などを見て。分かれば書籍名を教えて下さい【 】 ○その他【 】 6. 差し支えない範囲でお答え下さい。 □自己紹介 □MNJへのメッセージ □MNJやマルファン症候群に対して貢献できそうなことがあれば □その他、お気づきのことを何でもお書きください |
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